Celiaquía refractaria

Si padeces celiaquía refractaria, estás en el grupo de personas que más sufre con esta afección, y desde aquí te enviamos nuestros mejores deseos y que puedas hallar un diagnóstico certero. Sabemos que puede ser frustrante, pero no pares de buscar y trata de mantener buen ánimo. 

Qué es la celiaquía refractaria

La celiaquía refractaria fue descrita en 1978 tras varios casos con síntomas persistentes por seis meses. Se trataba de personas que no mejoraban después de suprimir el gluten de su dieta (actualmente, se duplicó el período de diagnóstico). 

La Asociación Americana de Gastroenterología, la define como: “persistencia de atrofia vellositaria y malabsorción clínica que no responde a la dieta sin gluten”

¿Significa esto que toda persona que no mejora aplicando dieta sin gluten estricta padece celiaquía refractaria? No necesariamente. 

La situación primaria puede variar, por lo que se recomienda revisar el diagnóstico para descartar otra patología. El diagnóstico debe estar a cargo de un especialista, tras lo cual debe realizarse cambios drásticos en la vida del paciente que pueden necesitar de la ayuda de sus familiares.

Incluso es obligatorio mantener al paciente en seguimiento del tratamiento propuesto, para evaluar la respuesta al régimen alimentario. 

En los siguientes dos años de la dieta estricta sin gluten y las demás medidas indicadas por el médico tratante, debería presentarse una mejora sustancial en el estado de salud incluido el nutricional.

Síntomas de celiaquía refractaria

En niños:

Las alteraciones digestivas y retraso en el crecimiento son los primeros síntomas en infantes más pequeños. Al ir avanzando la enfermedad, la fase más avanzada puede presentar:

• Amenorrea.
• Anemia por falta de hierro.
• Dermatitis herpetiforme.
• Ferropenia (aunque se presente sin anemia).
• Frecuentes aftas bucales.
• Fatiga crónica.
• Traumatismos simples con fracturas, o lo que es lo mismo, osteopenia.
 

En Adultos:

En cuanto a la sintomatología adulta, depende mucho de la longitud afectada del intestino y la intensidad de las lesiones. Por lo tanto, el 21% de los pacientes presentan grandes áreas del intestino afectadas es probable que presenten, el patrón clásico:

• Perfil médico de malabsorción con múltiples afecciones.
• Diarrea con esteatorrea.
• Pérdida de peso.

El resto de los pacientes presentan sobrepeso, incluso el 12 %, obesidad.
Por otro lado, a la mayoría de los pacientes adultos los caracteriza un patrón menos clásico, ya que sus síntomas gastrointestinales no son específicos.

Estos son los casos comprendidos entre los 40 y los 45 años, para los cuales la enfermedad ha evolucionado durante años; siendo que, en algunas ocasiones no se consideraron los indicios durante la infancia, generalmente porque dichos síntomas no fueron tan relevantes como para promover los análisis clínicos orientados al diagnóstico.

Otras veces, fue una enfermedad silente o asintomática que detonó después de un evento puntual. Tales son los casos de los cambios bruscos de la alimentación, disbiosis y/o estrés que es cuando aparecen los primeros síntomas.

La Celiaquía Refractaria la padecen solo el 5% de los celíacos, comprendiéndose que es la forma más compleja de la enfermedad.

Síntomas persistentes

Ya sabemos que la celiaquía es una enfermedad autoinmune cuyo autoentígeno es la enzima tisular Transglutaminasa. Se conoce que sus detonadores son las prolaminas de ciertos cereales como el trigo, la cebada y el centeno. 

No obstante, algunos celíacos que no presentan mejoras aunque tengan una dieta sin gluten, y este es el primer indicio de que puede deberse a un caso de celiaquía refractaria. 

También puede suceder porque presentan otras patologías. Entre las cuales podríamos señalar:

• Deficiencia de una o varias funciones del páncreas.
• Ulcera del yeyuno.
• Algún linfoma en el intestino.
• Incremento de las bacterias en el tracto intestinal, debido a exposiciones prolongadas a los mismos.
• Algunas intolerancias alimenticias como lactosa o fructosa.

Adicionalmente, podría presentarse resistencia a la mejora ante el incumplimiento de la dieta; relacionadas con pequeñas transgresiones habituales.

Por eso es tan importante llegar a su diagnóstico lo más temprano posible. Además debe señalarse el tipo de celiaquía refractaria que se padece.

En muchos casos los diagnosticados son aquellos que no mejoran aunque mantengan la dieta más estricta; incluso desarrollan otros padecimientos de diversa intensidad.

Un diagnóstico efectivo de la enfermedad podría obtenerse a través del análisis de material genético, extraído por gastroscopia con la cual el profesional de la salud determinará cuál es el tipo de celiaquía refractaria. 

Diagnóstico de celiaquía refractaria

Además del diagnóstico por descarte, el médico iniciará un análisis genético por medio de una gastroscopia. En especial, cuando no responde a ningún tratamiento en cuyo caso se realizan pruebas serológicas y biopsias.

Debido a otras afecciones como la colitis microscópica también presenta malabsorción, es necesario considerar las variables. Es por eso que debe evaluarse si el paciente ha eliminado completamente el gluten del organismo.

Análisis especializados en el diagnóstico de celiaquía refractaria

Endoscopias

Al realizar un examen más exhaustivo del intestino por completo con la ayuda de una cápsula endoscópica; las lesiones podrían categorizarse.

Así será posible tomar una biopsia con enteroscopia de pulsión o para alcanzar un mayor tramo distal, con una de doble balón.

Radiologías

Las tomografías  computarizadas descarta la presencia de linfoma y otros tumores. Estos tipos de pruebas radiológicas podrían determinar la presencia y tamaño de ganglios mesentéricos en ausencia de linfoma.

Biopsias duodenales

Estas mostrarán una marcada atrofia vellositaria, parecidas a cualquier paciente celíaco antes de una dieta sin gluten.

Las tinciones diferenciarán entre los tipos ECR. Por lo tanto, es preciso aplicar técnicas de inmunohistoquímica, cuyas tinciones específicas evaluarán las características de las CD3 y CD8.

Con lo cual será posible observar dos aspectos puntuales:

• Ambos tipos de ECR mostrarán un aumento de linfocitos intraepiteliales que se tiñe con CD3.
• En el caso de ECR tipo II, los LIEs no se tiñen con CD8.

Adicional a la tinción, debe aplicarse a la biopsia una citometría de flujo para categorizar las poblaciones linfocitarias y cuantificar la población aberrante.

La llamada población aberrante de la que hemos hecho referencia puede encontrarse en el duodeno, el colon, estómago y sangre circundante, como parte de la patogenia del paciente. Por los que la ECR Tipo II no se limita al intestino delgado, es una enfermedad autoinmune que se expande por el tracto digestivo y se disemina por vía hematógena.

Un especialista de la salud determinará si la padece, después de mantener al menos 12 meses de dieta sin gluten estricta. Por eso si rompes la dieta, retrocedes mucho tiempo para un diagnóstico certero. 

Tipos de celiaquía refractaria

Tipo I: Es el tipo menos grave de celiaquía refractaria.

Tipo II: Es realmente una complicación que requiere un mayor control, es posible que requiera de medicación incluyendo corticoides. Se han visto casos en los que ataca a los linfocitos T, desarrollando linfoma intestinal asociado a la enfermedad. Tal como la directora del CatLab, la Dra. Imma Caballé Martín. 

Los países centroeuropeos han desarrollado importantes avances médicos respecto al tratamiento de la celiaquía refractaria tipo II.

Grados de lesión intestinal

Se determinan después de una biopsia intestinal los cuales están reflejados en la Clasificación Marsh, siendo la Marsh 1 la más común y menos grave; hasta la Marsh 3 con mayor atrofia vellositaria que requiere un mayor tiempo para su completa recuperación.

Tratamiento de la celiaquía refractaria

Dieta sin gluten, más importante que en ningún otro tipo de celiaquía

Es imperioso que el paciente diagnosticado permanezca de por vida en una dieta sin gluten. Ya que no se conoce un tratamiento diferente, es de vital importancia adaptar los hábitos alimenticios.

Una de las opciones es aprender a identificar los productos procesados que no contengan el gluten y evitar la contaminación cruzada. Muchas personas se sienten más cómodas con alimentos de origen natural; tales como: carne, frutas, huevos, lácteos, verduras, pescados, hortalizas y legumbres. 

Los pacientes diagnosticados y sintomáticos no presentan mejorías notables aunque tengan una dieta sin gluten, trayendo como consecuencia trastornos de la salud más graves.

Para definir cuál sería el mejor manejo del paciente es preciso el diagnóstico precoz, en especial si se presenta la malabsorción y atrofia vellositaria.

Corticoides

Con una alta probabilidad de efectos secundarios, en un principio suele aliviar considerablemente los síntomas.

Azatioprina

Controla exitosamente la celiaquía refractaria Tipo I.

Cladribina

Es una medicina que trabaja directamente en las células afectadas por lo que es un agente químico que se emplea para tratar la celiaquía refractaria Tipo II.

Actualmente se siguen desarrollando más estrategias para tratar la enfermedad. Lo principal siempre será que el mismo paciente elimine el gluten para siempre de su dieta.

Patogenia

En ambos tipos es frecuente la presencia de diarrea que se asocia a la malabsorción de los nutrientes.

En los casos de la Tipo I, es frecuente en los jóvenes presentando una clínica menos marcada. Es por eso que tiende a asociarse con otros procesos autoinmunes, algunas infecciones o episodios tromboembólicos.

Los pacientes con ECR Tipo II generalmente han superado las 5 o 6 décadas de su vida, presentan una clínica más variada y una intensa malabsorción.

Algunos pacientes presentan:
• Infecciones,
• Fiebres sin explicación y
• Lesiones cutáneas, generalmente en las extremidades, similares a un pioderma gangrenoso.

Condiciones que podrían encontrarse tras una endoscopia:
• Atrofia en los pliegues del duodeno,
• Ulceraciones, por lo cual podría sospecharse de una yeyunitis ulcerativa.

Los especialistas concuerdan que cuando los pacientes presentan síntomas resistentes es posible que tengan otras patologías tales como linfomas intestinales, insuficiencia pancreática e intolerancias comunes (por ejemplo, intolerancia a la lactosa).

Otros aspectos relacionados con la patogenia de celiaquía refractaria

Entre los avances científicos de los mecanismos de la patogenia involucrados en el desarrollo de la enfermedad celíaca, se ha llegado al siguiente avance:

Es muy probable que la interleuquina-15 generada por los enterocitos aunada a los Linfocitos intraepiteliales o LIEs juegan un papel fundamental en la homeostasis de la población linfocitaria influyendo en la transformación de la ECR al desarrollar linfoma.

Por otro lado, entre los sujetos sanos estudiados y los pacientes EC sin complicaciones, muestran en la superficie de sus linfocitos intraepiteliales marcadores CD103; en contraste con los linfocitos de lámina propia.

Además de ello, generalmente tienen un fenotipo de linfocito T CD3+CD8+, que puede expresar el receptor de la célula T (TCR) ab o gd.
En este punto cabe señalar que conocer la concentración de estas células en la sangre es vital para determinar el estado del sistema inmune. Lo cual también servirá para entender la eficacia del tratamiento aplicado.

En otras palabras, las diferentes características de la población de LIEs determinarán cuál de los dos tipos de Celiaquía refractaria padece el sujeto:

Para la ECR tipo I, la población de linfocitos intraepiteliales presenta la superficie del fenotipo de los marcadores similar a los pacientes comunes de celiaquía que no tienen una dieta sin gluten. Y el exámen especializado de reordenamiento molecular de los genes del receptor de la célula TCR es policlonal.

En los pacientes con ECR tipo II el fenotipo de los linfocitos intraepiteliales está alterado, dicho en términos científicos: posee una población aberrante. Es una patogenia en la que ha perdido los marcadores de superficies comunes CD3, CD8 y TCR; pero aún conserva el CD103 definiéndola como intraepitelial en sustitución de la CD3 intracitoplasmático. 

Y en lo que respecta al TCR lleva asociado un reordenamiento monoclonal u ligoclonal para expresarlo. Por estas razones el ECR Tipo II se le define como: “linfoma críptico intestinal de la célula T”

Definición de algunos términos

Los linfocitos T CD8 son los guardianes que reconocen y destruyen las células infectadas por bacterias o virus.

Mientras que los T CD3 son los antígenos que intervienen en la transducción de señales entre las células, es decir, informa de la presencia del resto del complejo funcional TCR.

Las células T alfa/beta o TCR ab están compuestos por dos cadenas de glicoproteína denominadas alfa y beta como receptores de las células T.

Las células T gamma/delta o poseen un receptor de linfocitos diferente a la mayoría. Poseen un TCR compuesto por una cadena gamma y otra delta. Es menos frecuente y se encuentra de forma abundante en la mucosa intestinal entre la población de linfocitos intraepiteliales.

Porbén, S. S. (2010). La celiaquía refractaria. Diagnóstico y tratamiento. Revista Cubana de Alimentación y Nutrición20(2), 3.

Alegre, S. V., & de Morales, J. M. R. (2008). Enfermedad celíaca refractaria. Gastroenterología y hepatología31(5), 310-316.

Heredia, C., Castro, F., & Palma, J. (2007). Enfermedad celíaca del adulto. Revista médica de Chile135(9), 1186-1194.

Tipos de celiaquía y afecciones relacionadas al gluten

Enfermedad celíaca subclínica

Enfermedad celíaca clásica

Enfermedad celíaca NO clásica

Intolerancia al gluten no celíaca

Enfermedad celíaca seronegativa​

Trastornos relacionados​ a la celiaquía

Alergia al trigo

Alergia al gluten